一、修訂背景

　　我市自實施醫療保險門診特定病種政策以來，不斷擴大病種范圍，提高門診大病保障水平，2019年7月1日修訂實施的《廣州市醫療保障局 廣州市財政局 廣州市衛生健康委員會關于印發廣州市社會醫療保險統籌基金支付門診特定病種費用范圍及標準的通知》（穗醫保規字〔2019〕4號，以下簡稱4號文），對病種實行分類管理，并將門診特定病種范圍進一步擴大到了58種，同時精準提升了門診大病保障水平。

　　《廣東省基本醫療保險門診特定病種管理辦法》（粵醫保規〔2020〕4號，以下簡稱《省門特辦法》）于2021年1月實施，文件明確規定，各市執行全省統一的門診特定病種范圍，各市原已開展但不在省規定范圍內的門診特定病種可繼續保障；各市根據病種特點，合理設置年度最高支付限額及待遇標準。我市及時貫徹落實《省門特辦法》有關規定，印發《廣州市醫療保障局關于轉發〈廣東省基本醫療保險門診特定病種管理辦法〉的通知》，在本市原有58個病種基礎上，新增了肺動脈高壓、骨髓纖維化、C型尼曼匹克病等省統一規定的9個病種；同時各類門診特定病種的起付標準、支付比例按4號文規定執行，我市原有58個病種的統籌基金最高支付標準維持不變，在減輕參保人門診大病醫療費用負擔的同時，有效防范醫療資源的濫用和醫?；鸬牧魇?。政策實施以來，較好地保障了參保人員門診大病醫療需求。

　　省醫保局于2023年8月印發了《廣東省醫療保障局關于延長廣東省基本醫療保險門診特定病種管理辦法有效期的通知》（粵醫保規〔2023〕3號，以下簡稱3號文），將《省門特辦法》有效期繼續延長3年（至2026年12月31日）?？紤]到4號文將于2024年6月30日有效期屆滿，為繼續貫徹落實好3號文相關規定，同時有效保障我市參保人享受門診特定病種待遇的穩定可持續，減輕醫療費用負擔，有必要對4號文進行到期修訂，整合完善目前我市執行的省、市兩級門診特定病種政策文件的相關規定，解決政策內容“碎片化”，建立本市統一的政策體系。

　　二、此次修訂主要調整了哪些內容？

　　為繼續貫徹落實好省相關規定，確保政策平穩銜接，保障我市參保人門診特定病種待遇穩定可持續，此次修訂，在門診特定病種政策整體制度框架保持不變的情況下，將目前已按3號文執行的門診特定病種有關規定與4號文完整統一。

　　（一）整合完善門診特定病種范圍、標準等內容。

　　1. 將已執行的省統一規定的52個門診特定病種，與我市原來已實施但不在省統一規定范圍內的繼續保障的門診特定病種予以整合，并按3號文中門診特定病種名稱的表述對我市4號文中相應病種名稱予以校正，確保政策的完整與統一。

　　2. 根據《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）的“職工和城鄉居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算”有關規定，按照職工醫保和居民醫保分類保障原則，將4號文附件1拆分成2個表，按險種（職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險）分別列表表述各險種的門診特定病種范圍和最高支付限額標準，同時，也有利于參保人按照所參加的險種更加清晰地了解可享受的病種范圍和待遇標準。

　　3.“肝硬化（失代償期）”為3號文中省統一規定的門診特定病種，《廣東省醫療保障局關于廣東省基本醫療保險門診特定病種準入標準（試行）的通知》（粵醫保函〔2020〕483號）中已設置了相應的準入標準，為確保我市貫徹執行省門診特定病種相關政策規定的完整性，切實保障參保群眾的待遇百分百不降低，在“肝硬化（含失代償期）”準入標準中相應增加了“肝硬化（失代償期）的準入標準按省醫療保障部門規定的門診特定病種準入標準有關規定執行”的內容。

　　（二）刪除門診特定病種就醫、結算、經辦的相關表述。

　　由于省、市有關政策文件已對門診特定病種就醫管理、經辦規程、醫療保險經辦機構與定點醫療機構之間的醫療費用結算辦法等設置了具體的規定，不再在本文件表述。

　　（三）貫徹落實國家、省醫保用藥管理政策文件。

　　取消血友病門診特定病種藥品重組人凝血因子IX每年不高于25萬元的支付限額規定。

　　（四）對部分文字規范表述，明確部分門診特定病種的準入標準。

　　根據《廣州市社會醫療保險規定》（廣州市人民政府令第193 號）、《廣州市職工醫療保險和生育保險待遇標準的通知》（穗醫保規字〔2022〕2號）有關規定，規范了4號文中部分文字表述。同時，由于《廣東省醫療保障局關于廣東省基本醫療保險門診特定病種準入標準（試行）的通知》（粵醫保函〔2020〕483號，以下簡稱《省準入標準》）已設置了省統一規定的門診特定病種的準入標準和待遇享受有效期，并要求全省統一執行，因此附件3中只保留了除急診留觀外的15個本市已開展但非省統一規定范圍內的門診特定病種的準入標準和待遇享受有效期，其余病種統一按《省準入標準》執行。