廣州市醫(yī)療保障局等十部門關于印發(fā)廣州市建設開放型多層次醫(yī)療保障體系若干措施的通知穗醫(yī)保發(fā)〔2024〕22號廣州市醫(yī)療保障局等十部門關于印發(fā)廣州市建設開放型多層次醫(yī)療保障體系若干措施的通知各有關單位：　　現(xiàn)將《廣州市建設開放型多層次醫(yī)療保障體系若干措施》印發(fā)給你們，請認真組織實施。廣州市醫(yī)療保障局   國家金融監(jiān)督管理總局廣東監(jiān)管局   中共廣州市委金融委員會辦公室廣州市民政局   廣州市衛(wèi)生健康委員會   廣州市政務服務和數(shù)據(jù)管理局國家稅務總局廣州市稅務局   廣州市總工會   廣州市殘疾人聯(lián)合會   廣州市紅十字會2024年11月22日廣州市建設開放型多層次醫(yī)療保障體系若干措施　　為貫徹落實黨的二十大和二十屆三中全會精神，充分發(fā)揮商業(yè)保險補充保障作用，促進開放型多層次醫(yī)療保障體系建設，進一步滿足人民群眾多層次多樣化健康保障需求，根據(jù)《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務院關于加強監(jiān)管防范風險推動保險業(yè)高質量發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2024〕21號）等文件精神，結合我市實際，制定以下措施。　　一、支持商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保障體系銜接補充　　（一）全面推進商業(yè)保險機構受托承辦城鄉(xiāng)居民大病保險工作。委托商業(yè)保險機構承辦城鄉(xiāng)居民大病保險，支持商業(yè)保險機構發(fā)揮精算、風險管理等方面專業(yè)優(yōu)勢，參與完善大病保險保障機制，提高大病保險運行效率。優(yōu)化商業(yè)保險機構承辦城鄉(xiāng)居民大病保險管理制度，優(yōu)化大病保險承辦流程，促進基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助有效銜接機制。（牽頭單位：市醫(yī)保局）　　（二）持續(xù)購買長期護理保險經(jīng)辦服務。引入競爭機制，通過公開招標，委托符合國家規(guī)定資質的商業(yè)保險機構協(xié)助開展長期護理保險申請受理、評估、待遇經(jīng)辦服務等相關工作，降低長期護理保險運行成本，提升管理效率和服務質量。（牽頭單位：市醫(yī)保局）　　（三）適時推進商業(yè)保險機構承辦困難群眾傾斜補助經(jīng)辦服務業(yè)務。按照全市統(tǒng)一工作安排，引入競爭機制，適時委托具有相應資質的商業(yè)保險機構按服務合同和有關規(guī)定開展困難群眾醫(yī)療費用傾斜補助業(yè)務受理、審核、撥付等經(jīng)辦服務工作，提升救助工作可及性。（牽頭單位：市醫(yī)保局）　　（四）持續(xù)支持商業(yè)保險機構承保運營“穗歲康”。堅持政府指導、商業(yè)運作、公平開放原則，健全共保承辦機制，公開招標選定多家商業(yè)保險機構組成共保體共同承保、共同服務、共擔風險，促進商業(yè)保險機構良性合作。按照保本微利原則，不斷優(yōu)化“穗歲康”保障責任和免賠額設置，不斷提升群眾幸福感、獲得感。（牽頭單位：市醫(yī)保局）　　（五）支持使用醫(yī)保個人賬戶購買普惠型商業(yè)健康保險。在省統(tǒng)一部署下，探索支持使用職工醫(yī)保個人賬戶購買普惠型商業(yè)健康保險，優(yōu)先支持使用職工醫(yī)保個人賬戶購買覆蓋創(chuàng)新藥械的普惠型商業(yè)健康保險。（牽頭單位：市醫(yī)保局）　　（六）促進各類醫(yī)療保障互補銜接。民政、殘聯(lián)等部門應引導社會力量參與救助保障，鼓勵和倡議社會慈善捐贈，調動慈善救助力量支持多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展。市總工會積極推進醫(yī)療互助發(fā)展，促進醫(yī)療互助型健康保障項目創(chuàng)新升級。市紅十字會發(fā)揮廣州市紅十字社會急救醫(yī)療救助專項資金作用，有效銜接多層次醫(yī)療保障體系。（市民政局、市總工會、市殘聯(lián)、市紅十字會按職責分工推進）　　（七）落實健康保險有關稅收政策。加大補充醫(yī)療保險費可按5%稅前扣除的企業(yè)所得稅政策宣傳力度，鼓勵企業(yè)用足用好稅優(yōu)政策。貫徹落實國家關于個人購買商業(yè)健康保險等稅收優(yōu)惠政策。（牽頭單位：國家稅務總局廣州市稅務局）　　二、推動商業(yè)健康保險產(chǎn)品設計開發(fā)和升級優(yōu)化　　（八）數(shù)據(jù)賦能支持商業(yè)健康保險產(chǎn)品開發(fā)。探索成立與基本醫(yī)療保險銜接的健康保險大數(shù)據(jù)實驗室，為銜接基本醫(yī)療保險的商業(yè)健康保險產(chǎn)品研發(fā)提供數(shù)據(jù)測算和研究分析支持，促進商業(yè)健康保險產(chǎn)品開發(fā)和服務創(chuàng)新。（牽頭單位：市醫(yī)保局，配合單位：市政務和數(shù)據(jù)局、國家金融監(jiān)督管理總局廣東監(jiān)管局、市衛(wèi)生健康委）　　（九）推動行業(yè)開發(fā)普惠型商業(yè)健康保險產(chǎn)品。支持醫(yī)療機構、醫(yī)療行業(yè)協(xié)會、行業(yè)主管部門加強與商業(yè)保險機構合作，依托健康保險大數(shù)據(jù)實驗室，探索開發(fā)設計更多行業(yè)性、普惠性商業(yè)健康保險產(chǎn)品。（國家金融監(jiān)督管理總局廣東監(jiān)管局、市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)保局共同組織推進）　　（十）支持商業(yè)保險機構自行設計開發(fā)新型商業(yè)健康保險產(chǎn)品。依托銜接基本醫(yī)保的健康保險大數(shù)據(jù)實驗室以及金融保險、衛(wèi)生健康等各類公共數(shù)據(jù)開發(fā)利用平臺，支持商業(yè)保險機構設計研發(fā)更多符合粵港澳大灣區(qū)醫(yī)療保障需求、覆蓋更多創(chuàng)新藥械的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，滿足人民群眾多樣化、高品質醫(yī)療需求。支持商業(yè)保險機構、醫(yī)療機構、醫(yī)藥企業(yè)合作，加快商業(yè)健康保險產(chǎn)品開發(fā)，將更多新藥、好藥和優(yōu)質醫(yī)療服務，重點將創(chuàng)新性強、療效確切、臨床急需的創(chuàng)新藥械納入商業(yè)健康保險支付范圍。（牽頭單位：國家金融監(jiān)督管理總局廣東監(jiān)管局，配合單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委）　　（十一）積極推進“穗歲康”普惠型商業(yè)健康保險優(yōu)化升級。結合國家醫(yī)保藥品目錄調整情況，動態(tài)調整保障范圍，確保符合條件的創(chuàng)新藥品“應進盡進”。對自費藥品不限病種范圍、不限藥品品種按規(guī)定納入保障。探索以“穗歲康”商業(yè)健康保險為主體，疊加覆蓋全生命周期健康保障費用的“1+N”多層次保障產(chǎn)品，構建“醫(yī)+養(yǎng)+護”全產(chǎn)業(yè)鏈服務保障體系，推動全民健康服務發(fā)展。（牽頭單位：市醫(yī)保局）　　（十二）支持用人單位購買補充醫(yī)療保險。鼓勵用人單位自行建立單位補充醫(yī)療保險制度，通過符合規(guī)定的成本列支優(yōu)惠政策，支持購買覆蓋創(chuàng)新藥械的商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品。支持商業(yè)保險機構積極對接用人單位，發(fā)揮精算、風險管理等方面優(yōu)勢，協(xié)助用人單位建立補充醫(yī)療保險。（市醫(yī)保局、國家金融監(jiān)督管理總局廣東監(jiān)管局共同組織推進）　　三、優(yōu)化商業(yè)健康保險公共服務　　（十三）提供全市統(tǒng)一的商業(yè)健康保險公共服務。市醫(yī)保部門、市金融部門牽頭組織搭建廣州市商業(yè)健康保險綜合服務平臺，為群眾提供一站式投保、理賠、咨詢等綜合服務，牽頭建設醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險產(chǎn)品專區(qū)，方便投保人選擇產(chǎn)品、放心購買。市政務和數(shù)據(jù)部門配合做好相關專區(qū)接入“穗好辦”移動端平臺的技術支撐工作。（牽頭單位：市醫(yī)保局、市委金融辦，配合單位：國家金融監(jiān)督管理總局廣東監(jiān)管局、市政務和數(shù)據(jù)局）　　（十四）優(yōu)化商業(yè)健康保險理賠服務，提升服務滿意度。協(xié)調推動商業(yè)保險機構與創(chuàng)新醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機構等加強合作協(xié)商，簽訂合作協(xié)議，優(yōu)化商業(yè)健康保險支付方式。在個人授權基礎上，推進醫(yī)保電子診療數(shù)據(jù)在商業(yè)健康保險理賠過程中的應用，推廣“快賠”“主動賠”和直接結算，提高核賠效率，提升投保人體驗感和滿意度。（國家金融監(jiān)督管理總局廣東監(jiān)管局、市委金融辦、市醫(yī)保局共同組織推進）　　（十五）推進普惠型商業(yè)健康保險一站式結算。推進接入國家醫(yī)療保障信息平臺的普惠型商業(yè)健康保險實現(xiàn)與基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結算。（牽頭單位：市醫(yī)保局）　　（十六）適時探索建立普惠型商業(yè)健康保險綜合服務體系。結合普惠型商業(yè)健康保險發(fā)展情況，適時推動成立普惠型商業(yè)健康保險綜合服務組織，受委托承辦普惠型商業(yè)健康保險投保、理賠、運行綜合服務等業(yè)務。由普惠型商業(yè)健康保險綜合服務組織協(xié)調推動商業(yè)保險機構與創(chuàng)新醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機構等加強合作協(xié)商，優(yōu)化普惠型商業(yè)健康保險費用結算方式。（市醫(yī)保局、市委金融辦、國家金融監(jiān)督管理總局廣東監(jiān)管局共同組織推進）　　（十七）推進商業(yè)保險與醫(yī)療、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展。搭建多方溝通合作平臺，建立醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、衛(wèi)生健康、金融監(jiān)管等多方溝通協(xié)調機制，定期舉辦政府部門、商業(yè)保險機構、醫(yī)療機構、醫(yī)藥企業(yè)面對面溝通會，聽取企業(yè)訴求，及時研究協(xié)調有關問題，及時通報新政策情況，發(fā)布普惠型商業(yè)健康保險產(chǎn)品運行報告，為商業(yè)保險機構提供信息支持。加大創(chuàng)新藥械應用和醫(yī)保支付支持，開通創(chuàng)新藥械掛網(wǎng)“綠色通道”，促進覆蓋創(chuàng)新藥械的商業(yè)健康保險產(chǎn)品發(fā)展。（牽頭單位：市醫(yī)保局，配合單位：市委金融辦、市衛(wèi)生健康委、國家金融監(jiān)督管理總局廣東監(jiān)管局）公開方式：主動公開