搜索
2026-01-19 10:15:39
來源： 廣州日報 
-守穩百姓救命錢 賦能產業新發展
從懷孕產檢到生孩子，醫保基本覆蓋了費用，生育津貼還直接打到個人賬戶，省心又踏實。”即將成為二孩媽媽的廣州市民陳女士的感受，背后是廣州“十四五”期間織密的一張多層次醫療保障網。過去五年，廣州醫保制度體系持續完善，服務能力顯著提升，參保人數擴增至1566.5萬人，較“十三五”末增長16.1%，全民醫保網更加牢固；多層次醫療保障體系建設取得實質性突破，群眾就醫獲得感切實增強。
在新時代新征程中，廣州市醫療保障局始終堅持以人民健康為中心，聚焦解除全體人民的疾病醫療后顧之憂，錨定醫保支持醫療、賦能產業、服務人民三大核心定位，深入推進醫保領域改革創新，全力以赴保障和改善民生，奮力構建廣州醫療保障事業高質量發展新格局。
廣州醫保便捷服務持續深入基層。在從化，南醫五院設立了全市首家定點醫療機構 “醫保服務站”。
制度體系：構建超大城市多層次醫保體系
廣州醫保堅持系統集成、協同高效的改革路徑，在全國率先形成具有超大城市特色的多層次醫保制度框架。這一框架以職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險為主體，職工大額醫療費用補助、城鄉居民大病保險、長期護理保險、普惠型商業補充健康保險為補充，困難群眾醫療救助為托底，形成“基本醫保+補充保險+醫療救助”三重制度體系。始終堅持呵護“小的”、照顧“老的”、保障“病的”、幫扶“弱的”，“一個都不能少”，在著力解決老百姓急難愁盼方面發揮積極作用。
“十四五”期間，職工醫保普通門診支付比例最高提高25個百分點，門診特定病種范圍從38個擴大到67個；醫療救助體系兜牢民生底線，累計救助困難群眾824.1萬人次，支出救助資金34.8億元。
長期護理保險試點深入推進，制度覆蓋人數達1312.9萬人，累計11萬失能人員享受待遇，有效緩解“一人失能、全家失衡”的社會性難題。廣州作為國家長期護理保險試點城市，探索形成的服務管理、標準建設和質量控制經驗，為全國制度推廣提供了實踐參考。
改革創新：機制突破引領全國醫保實踐
廣州以敢為人先的精神，推出一批具有全國示范意義的醫保改革舉措，破解醫保事業發展中的深層次體制機制障礙。按病種分值付費（DIP）改革持續深化，形成符合超大城市特點的支付方式“廣州方案”。
針對群眾就醫“反復排隊、多次繳費”痛點，創新打造“四端一體”就醫無感支付新模式。截至2025年底，277家醫療機構接入無感支付系統，累計服務404.1萬人次，交易金額5.6億元。這項改革獲評2025年全國智慧醫保大賽一等獎，成為全國醫保便捷結算的“廣州樣板”。
面對群眾異地就醫“跑腿報銷難”問題，廣州醫保經辦服務100%實現“一網通辦”，異地就醫備案、門診費用跨省直接結算等高頻服務“指尖可辦”。生育津貼發放流程再造，從單位申領轉向直接支付個人，發放時限壓縮至10個工作日內，群眾獲得感明顯得到提升。
數字賦能：智慧服務重塑就醫體驗
廣州醫保主動擁抱數字化轉型浪潮，以科技創新驅動管理服務模式變革。全國首批上線醫保AI智能咨詢系統，提供7×24小時不間斷服務，累計處理咨詢超82萬次，推動醫保服務從“人找服務”向“服務找人”轉變。
醫保影像云建設取得突破性進展，累計上傳影像索引數據1750萬條，總量位居全國前列，實現跨省份、跨機構醫學影像資料安全共享調閱。
藥品智慧監管體系全面構建，通過賦予每盒藥品“電子身份證”，實現13億條藥品追溯碼信息采集應用，對全市定點醫藥機構形成全鏈條、可追溯的數字化監管。基于大數據分析的智能監控系統，精準識別疑點線索，讓醫保基金監管模式從事后糾正向事前預防、事中控制轉變。
三醫協同：醫保賦能激發產業創新活力
廣州醫保的角色不止于保障，更是產業創新的“賦能者”。出臺《廣州醫保支持創新醫藥發展若干措施》，從加快創新醫藥進院使用、促進創新醫藥臨床應用、拓展創新醫藥支付渠道、加強創新醫藥服務支持四方面精準發力，實施系列創新醫藥支持措施，為加速國家醫保談判藥品落地、助力本土生物醫藥產業發展貢獻醫保力量。2025年12月，廣州成功舉辦國家首屆創新藥高質量發展大會，匯聚國家部委、地方政府、醫藥企業、投資機構等近1300名代表，搭建起產學研用協同的高層級平臺，為醫保支持醫藥創新提供了政策對話與實務交流機制。
“穗新保”商業健康保險試點創新推出，采取“政府搭臺、醫保賦能、醫院參與、商保運營”模式，將120種創新藥械納入保障范圍，涵蓋腫瘤靶向治療、罕見病用藥等臨床急需領域。產品設計突破傳統健康險保障局限，并與基本醫保實現“一站式”結算，打通了創新藥械臨床應用“最后一公里”。
通過系統性政策設計，醫保成為鏈接醫療需求、臨床應用與醫藥創新的關鍵樞紐。
基金安全：嚴密防線守護群眾“救命錢”
廣州醫保始終將基金安全作為事業發展的生命線，構建全方位、多層次、立體化的基金監管體系。持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢，“十四五”期間累計檢查定點醫藥機構4.2萬家次，處理違規機構近1.3萬家次，追回醫保基金18.4億元。
監管方式實現從人工抽查向大數據智能監控轉變，建立全國領先的反欺詐大數據監管應用體系，通過機器學習算法實時分析診療行為，精準鎖定異常模式。藥品追溯碼全程監控，使每一盒醫保藥品“來源可查、去向可追”，有效遏制了藥品串換、倒賣等違規行為。
未來藍圖：奮力開創“十五五”醫保高質量發展新局面
面向“十五五”，廣州醫保將牢牢把握共同富裕戰略目標，以體制機制創新為根本動力，加快構建與超大城市發展定位相匹配的現代化醫療保障體系。將更加注重強體系、補短板，圍繞健全“1＋3＋N”多層次醫療保障體系，夯實完善基本醫保制度，強化醫療救助托底保障，加大生育支持保障力度，推行長期護理保險制度，建設健康保險公共服務平臺，促進商業健康保險發展，探索普惠型商業護理保險，讓人民群眾看病就醫獲得感更強。三醫協同發展將向更深層次推進，健全集采、醫保支付等改革協同機制，加強醫藥價格監測；同時，加大對創新藥、醫療器械和服務項目的支持力度，助力醫藥產業創新驅動的高質量發展道路，為群眾提供持續、優質的醫藥服務供給。醫保治理現代化水平將全面提升，推進“人工智能+醫保”深度應用，建設智慧醫保大腦，實現精準決策、精細管理、精心服務。將拓展醫保電子憑證應用場景，推動醫保服務融入數字政府、數字社會建設大局，打造全國領先的醫保數字化服務標桿。
醫保基金監管長效機制將不斷完善，持續構建事前、事中、事后全流程監管體系，推進監管能力標準化建設。將深化跨部門綜合監管，加強數據共享和線索互查，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。
山海尋夢，不覺其遠；前路迢迢，闊步而行。面向未來，廣州醫保將持續以改革的力度提升民生的溫度，以制度的優勢賦能發展的勢能，以“排頭兵、領頭羊、火車頭”的干勁闖勁，全力以赴推動“十五五”開好局起好步，奮力跑出加速度、干出新業績，扎實推動廣州醫保高質量發展，推動醫保工作更好融入中心大局。
粵公網安備 44010602000929號
關注 · 廣州政府網
